Formularz zgłoszeniowy


Imię i nazwisko kierowcy: *
Data urodzenia kierowcy: *
Adres kierowcy: *
Nr telefonu kierowcy: *
E-mail kierowcy:
Licencja kierowcy:
Przynależność klubowa kierowcy: *
Nr i seria prawa jazdy kierowcy: *
Imię i nazwisko pilota: *
Data urodzenia pilota: *
Adres pilota: *
Nr telefonu pilota: *
E-mail pilota:
Licencja pilota:
Przynależność klubowa pilota:
Marka i model pojazdu: *
Nr rejestracyjny: *
Pojemność silnika: *
Rodzaj paliwa: *
Rok produkcji: *
Nr nadwozia: *
Turbo *
Klasa (Patrz regulamin) *
 

Zgodnie z Regulaminem uzupełniającym, zgłoszenia będą przyjmowane do 30 września 2011 r. do godz. 20.00.

Zgłoszenie będzie zatwierdzone po opłaceniu wpisowego przelewem na konto:

Maciej Chmielarz, 15 1140 2004 0000 3102 6743 2536

Wysokość wpisowego jest następująca:

W I terminie (do 23.09.2011):

  • 100 zł dla załóg zrzeszonych w Automobilklubie Morskim
  • 130 zł dla załóg zrzeszonych w Automobilklubach i Klubach PZM
  • 160 zł dla załóg niezrzeszonych

W II terminie (do 30.09.2011):

  • 130 zł dla załóg zrzeszonych w Automobilklubie Morskim
  • 160 zł dla załóg zrzeszonych w Automobilklubach i Klubach PZM
  • 190 zł dla załóg niezrzeszonych

UWAGA! Warunkiem dopuszczenia do startu jest złożenie w biurze zawodów oryginału zgłoszenia ("papierowego"), wydrukowanego i podpisanego przez obydwu członków załogi. Pobierz formularz zgłoszenia